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液体微粒化部会 第18回微粒化セミナー申込み（11月8日開催）

お名前 ※必須

氏と名の間は一マス空けてください。
例）日エネ　太郎
ご所属名１（会社名、学校名、官庁名） ※必須

所属なしの場合は「個人参加」とご記入ください。
ご所属名２（部署名、学部・学科・研究科名）

学生会員の方は所属研究室名を記入してください。
参加区分、参加費　　　　　　（消費税10%込） ※必須
※当会正会員にてお申込みの方は下欄に会員番号をご記入ください。
※当会維持会員はホームページ「維持会員名簿」より確認頂けます。
　　https://www.jie.or.jp/publics/index/149/
※学生の方は上欄の「ご所属名2」に所属学部・学科・研究室名を
　必ずご記入ください。
エネルギー学会 会員番号
メールアドレス ※必須

注）半角英数字のみ
連絡先電話番号 ※必須

ハイフン不要です。
メールでの連絡がつかない場合に連絡させていただく場合があります。
振込予定銀行 ※必須
振込予定日
月 日 
11月5日(火）までにお振込みください。
ご都合で振込日が遅くなる場合は，その事由を通信欄にご記入ください。
請求書・領収書
・請求書・領収書は電子版（E-mail）にて発行いたします。
　宛名はお申込者名になります。その他のご要望は備考欄にてお知らせ
　ください。
・請求書の発行には数日かかる場合もございますので，お早めにお申込
　み下さい。
通信欄
※ご入力いただいた個人情報は，お申し込みについての回答・受付及び本行事の管理・運営のために利用し，その他の目的では利用しません。
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