液体微粒化部会 第17回微粒化セミナー申込み(11月10日開催)お名前 ※必須 氏と名の間は一マス空けてください。 例)日エネ 太郎フリガナ ※必須(カタカナ) 全角カタカナで、氏と名の間は一マス空けてください。 例)ニチエネ タロウご所属名(会社名、学校名、官庁名) ※必須 所属なしの場合は「個人参加」とご記入ください。ご所属名(部署名、学部・学科・研究科名) 学生会員の方は所属研究室名を記入してください。参加区分、 参加費(消費税込) ※必須当会正会員*1・維持会員社員(20,000円)当会正会員(学生) ( 5,000円)当会維持会員社員・団体員 (20,000円)日本微粒化学会会員 (20,000円)共催・協賛団体会員 (20,000円)非会員 (30,000円)非会員(学生) ( 5,000円) *1 正会員の方は次項に会員No.をご記入ください。エネルギー学会 会員番号協力団体名称(協力団体会員にてお申込の場合)メールアドレス ※必須 注)半角英数字のみ連絡先電話番号 ※必須 ハイフン不要です。 メールでの連絡がつかない場合に連絡させていただく場合があります。振込予定銀行 ※必須ゆうちょ銀行 振替口座 00170-9-55504三菱UFJ銀行 神田駅前支店 (普)1772623三井住友銀行 上野支店 (普)7469252振込予定日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 10月16日(火)までにお振込みください。 ご都合で振込日が遅くなる場合は,その事由を通信欄にご記入ください。請求書要不要ご所属名・お申込者名 宛の請求書をオンラインで発行いたします。領収書要不要ご所属名・お申込者名 宛の領収書を,オンラインにて発行いたします。通信欄 ※ご入力いただいた個人情報は,お申し込みについての回答・受付及び本行事の管理・運営のために利用し,その他の目的では利用しません。 確認画面へ