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正会員退会届

会員基本情報
現状の会員区分 ※必須
現状登録されている会員区分を選んでください。
会員番号 ※必須

会員番号をご記入ください。学会誌などの送付ラベル右下7桁の数字です。
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
連絡先 ※必須
連絡先住所 ※必須
下記の通り退会を届けます。
退会日 ※必須
   
・本会の会計年度は、1~12月です。
・退会日は、遡っての設定は、不可です。
退会理由 ※必須
【注意事項】
・未納会費がある場合は、必ずご精算ください。
・規程により、既納の会費は返還できませんので、ご了承ください。
連絡事項など
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