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第35回微粒化シンポジウム～発表申込（日本エネルギー学会会員用）

第35回微粒化シンポジウム発表申込フォーム～会員用～

【会員情報入力上の注意事項】
「個人会員」「法人会員」いずれかの該当する参加資格を選択してください（両方は選択しないでください）。
「個人会員」の方は会員番号を必ず記入してください。
（会員番号をお忘れの方はhttps://jie-ronbun.com/membernum_reminder/よりご確認ください）
「法人会員」の方は「所属先名」の欄に法人会員団体・企業の名称でご入力ください。
日本エネルギー学会会員区分（個人会員）
日本エネルギー学会会員区分（法人会員）
会員番号（個人会員）
所属先名（勤務先名、大学名等） ※必須
部署名（研究室名） ※必須
日本語氏名 ※必須
フリガナ（全角カナ） ※必須
英語氏名 ※必須
【メールアドレス等について】
「メールアドレス①」は必須です。
「メールアドレス②」は任意ですが、学生の方で「メールアドレス①」が所属校ドメイン等の場合、
「メールアドレス②」に卒業後も使用可能なメールアドレスをご入力ください。
住所については記入は任意です。
メールアドレス① ※必須
メールアドレス②
郵便番号
(郵便番号)
都道府県
市区町村
町名番地
【発表内容】
以下、発表内容についてご記入ください。
論文タイトル（和文） ※必須
Presentation title(English) ※必須
論文要旨(Abstract) 全角200文字程度 ※必須
研究方法 ※必須
対象物質 ※必須
研究目的 ※必須
Keyword①
Keyword②
Keyword③
Keyword④
優秀講演賞・奨励賞立候補 ※必須
※立候補資格は発表時に発表者本人が35歳以下であること.
※日本エネルギー学会奨励賞の受賞は，受賞時に当会の個人会員、または維持会員法人の所属員員であり、かつ当該年度の年会費を納入済みであることが必要です.
発表時年齢（奨励賞に立候補する場合は必須）
(半角数字)

テーブル

【著者】
著者が複数いる場合は「追加」ボタンをクリックして入力してください。
上記申込欄に記入済みの方も含め、掲載順に入力してください。
責任著者、発表者に該当する方には必ずチェックを入れてください。
氏（Last Name) ※必須
名(First Name) ※必須
肩書(Title) ※必須
所属(Affiliation) ※必須
E-mail address ※必須
Position
削除
追加
【技術懇談会】
技術懇談会への参加有無を選択してください。
参加される方で同伴者（シンポジウム不参加で懇談会のみ参加）がいらっしゃる場合は
「懇談会同伴者人数」欄に人数をご記入ください。（同伴者がいなければ0のままで結構です）
技術懇談会出欠 ※必須
懇談会同伴者人数
(半角数字)
人
【お支払いについて】
お支払い関係の情報を以下にご記入ください。
クレジットカード支払いの方は微粒化シンポジウムのページにございます「お支払いページ」よりお手続きください。
お支払方法 ※必須
お支払い予定日 ※必須
年 
月 
日 
請求書・領収書要否
請求書・領収書宛名（所属先名と異なる場合）
連絡事項等ございましたらご記入ください。
備考・コメント
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